Informujemy, że nie udostępnione informacje w BIP można uzyskać po złożeniu niniejszego „WNIOSKU”:

 

DANE WNIOSKODAWCY

 

Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................

Nr PESEL / REGON:............................................................................................

Adres: ......................................................................

Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

 

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

 

ٱ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie □

ٱ kserokopia □

 

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

 

ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................

ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
..........................................................................................................................................

ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

 

……………………………………………………….. ………………………………………………..

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

 

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześnie

 

Zakład zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.